一、委托企业基本情况

企业名称

住　  所

邮政编码

电　  话

传　  真

电子邮箱

组织机构代码

经济类型

工商登记机构

营业执照注册号

成立日期

经营期限

固定资产（万元）

注册资金（万元）

年总产值

年销售额

年缴税金额

年利润

企业负责人

联系人

从业人员总数

专业技术人员数

获得生产许可证产品名称

生产许可证编号

生产许可证有效期

二、被委托企业基本情况

企业名称

住　  所

生产地址

　 省　  市(地)　 区(县) 乡(镇)　 路(街道)　 号

邮政编码

电　  话

传　  真

电子邮箱

组织机构代码

经济类型

工商登记机构

营业执照注册号

成立日期

经营期限

固定资产

注册资金

年总产值

年销售额

年缴税金额

年利润

法定代表人

企业负责人

质量保证负责人

联系人

从业人员总数

专业技术人员数

生产许可证编号

生产许可证

有效期

获证产品名称

委托产品生产能力

三、委托合同情况

委托食品名称

委托食品商标

委托合同编号

合同期限

合同总产量

委托食品执行标准

四、委托加工产品标注式样（可附页）

五、提交的文件资料目录

序号

文件资料名称

页数

市、自治州食品药品监督管理局意见

委托企业所在市、自治州食品药品监督管理局备案意见

备案意见：

　　　　　　  　　有效期至：　  年 月 日

经手人：

　　　  　　　　　　　　 　年　 月　 日 （盖章）

被委托企业所在市、自治州食品药品监督管理局备案意见

备案意见：

备案编号：　　　　　　　 　　有效期至：　  年 月 日

经手人：

　　　 　　　　　　　  年　 月　 日 （盖章）